La Historia clínica.

Por Charo Borruel
La Historia Clínica, es el documento médico más importante relacionado con el paciente. Ya desde épocas históricas, el Egipto de los faraones -1600 años A.C.- existe indicio escrito que puede interpretarse como Historia Clínica. Como tal registro se inicia en la época Hipocrática -460 A.C.- y con posterioridad Galeno fundamenta su enseñanza en las anotaciones recogidas en las Historias. A través de los siglos, ésta se enriquece apoyándose en los signos y con posterioridad en el relato del enfermo -anamnesis- . La estructura y utilidad de la Historia Clínica en la Medicina ha ido paralela al concepto de salud y enfermedad donde siempre ha estado presente el seguimiento de la enfermedad y la actitud terapéutica seguida de una recogida de datos sistemáticos, la que utilizamos actualmente es la que se empleaba en el siglo XVII aunque con pequeñas variaciones.

En los Tratados Hipocráticos, dentro de los libros I y III de las Epidemias, se encuentran las primeras historias clínicas. Por su contenido y sus
características se convirtieron en el modelo a seguir por cualquier profesional médico en
cualquier etapa de la historia.
Las historias clínicas hipocráticas tienen semejanzas y diferencias con respecto al modelo actual:

Semejanzas
Descripción de los síntomas que presenta el paciente, definida en Grecia con gran profusión de detalles.
Rigurosísima ordenación en el tiempo de los síntomas que presenta el paciente.
Intento de relacionar la enfermedad con el medio ambiente.
Diferencias
No hay apenas alusiones a los antecedentes personales y familiares de la enfermedad.
No diferencian entre síntomas objetivos y síntomas subjetivos.
No hay casi alusiones a la terapéutica aplicada al paciente.
No buscan semejanzas en las enfermedades de distintos pacientes para intentar describir las enfermedades.

La historia clínica en la Edad Media se llamaba «consilia», y su contenido sólo reflejaba los consejos que se daban al paciente. Posteriormente, la historia clínica se llamó “observatione”, donde se incluía la descripción de lo observado. Esta historia clínica “observatione” se utiliza desde el siglo XV al XVIII, y se amplió con descripciones de enfermedades epidémicas y relación de la enfermedad con las condiciones medio ambientales. Su estructura era:
Título.
Primera sección: Síntomas observados por el médico, ordenados conceptualmente con algún comentario.
Segunda sección: Discusión relativa a las causas de la enfermedad, a la patología y al tratamiento.
Fórmula final: Esta era de tipo religioso.

En el Renacimiento fue cuando se realizaron las primeras disecciones europeas se empieza a hablar de órganos normales o alterados. Hacia mitad-finales del siglo XVI aparece un nuevo modelo de historia clínica, la observatio, lo que implica que hay que volver de nuevo a estudiar de forma individual al hombre enfermo. Una variante de la historia clínica renacentista se produce en manos de Thomas Syderham, en el siglo XVII. Lo más importante de ésta es: El empirismo clínico que consiste en relatar los síntomas objetivos que el médico ve a través de los sentidos.

Especificidad clínica donde se empiezan a correlacionar los síntomas de unos pacientes con otros con la misma enfermedad. La historia clínica se dividía en los siguientes apartados:

• Título.
• Selección de los síntomas que el médico observa.
• El tiempo de la enfermedad (tiempo y evolución de la misma).
• Información de autopsia (cuando el paciente fallece).

Durante siglos, los datos reflejados en la historia clínica son individuales. Al principio sólo se reflejaron síntomas o un conjunto de síntomas; luego se identificó la enfermedad como aguda o crónica y los tipos de fiebre. Es a partir de finales del siglo XVII cuando en la historia clínica se introduce la observación anatómica, la observación clínica, la observación epidemiológica, la administración intravenosa de medicamentos,…Posteriormente, se reflejan los antecedentes buscando el origen de la enfermedad. En el siglo XVIII, se crea un modelo en tres fases que con ligeras variaciones funciona en la actualidad.

En la primera fase, se recogen los datos relacionados a los hábitos del paciente, costumbres, biotipo, es decir, información general del paciente. En la segunda fase, encontramos el interrogatorio del paciente, que parte de las siguientes preguntas básicas: ¿qué le pasa?, ¿cómo le sucedió?, ¿cuándo? y ¿a qué se lo achaca? En la tercera fase, tenemos la exploración objetiva del paciente mediante percusión, auscultación realizada de pies a cabeza.

Los apartados de la historia clínica eran:

• Descripción del paciente.
• Antecedentes remotos y próximos, familiares y personales.
• Enfermedad actual.
• Curso (evolución y pronóstico) de la enfermedad.
• Inspección del cadáver.

En el siglo XIX, nos encontramos con 3 escuelas:

Anatomoclínica: Se plantan las bases para la invención de nuevas técnicas médicas como la auscultación… Los datos obtenidos mediante estas técnicas (exploraciones) pasarán a engrosarse en los diferentes apartados de la historia. Lo más importante fue descubrir el signo físico: maniobras que sirven para comprobar el estado de una parte del paciente.

Fisiopatología: Los médicos se da cuenta de que por la orina, en determinadas patologías, se expulsan sustancias (albúmina), y empieza a buscar signos físicos en las enfermedades neurológicas. Las aportaciones de esta escuela son todo tipo de pruebas que se puedan representar en una gráfica (temperatura, pulso, tensión arterial…)

Etiología: Tiene como novedad el resultado de los cultivos. En el siglo XX hay varios modelos de historia clínica. Historia clínica cronológica: ordena todos los datos que se incorporan de forma cronológica. Es muy útil cuando una persona acude muy pocas veces a los centros sanitarios. Se usa en los centros primarios.

Con dos variantes: Hª clínica integrada (guarda correlativamente todo) e Hª clínica por secciones (cada especialidad tiene su apartado). Historia clínica orientada hacia los problemas: Cualquier queja, observación o hecho que el paciente o el médico perciban como una desviación de la normalidad que puede haber afectado, afecte o pueda afectar a la capacidad funcional del paciente.

Se divide en: Datos iniciales; Lista de problemas que presente el paciente (social, familiar, laboral…) numerados de forma; Correlativa, con fecha de inicio (aproximada o real), fecha de finalización; Planes de actuación para cada uno de esos problemas (diagnóstico, tratamiento, educación, seguimiento…); Evolución cronológica de los problemas (seguimiento de éstos anotando la fecha); Monitorización (informes de las pruebas) (este apartado se añadió con posterioridad).

Historia clínica orientada hacia las decisiones: variante de la anterior.

Diagnóstico diferencial de enfermedades: describe las diferencias de la misma enfermedad. Es a finales del siglo XX cuando se introdujeron las pruebas funcionales y exploraciones complementarias lo que permite a los profesionales un mejor servicio a los pacientes.